Pierwszy krok

Cytologia - to bardzo ważne badanie dające szansę na wczesne wykrycie zmian na szyjce macicy, które mogą prowadzić do podwyższonego ryzyka onkologicznego. Jej celem jest nie tyle wykrycie wczesnych zmian nowotworowych, co wychwycenie tych stanów, które mogą potencjalnie doprowadzić do nowotworu, a które odpowiednio wcześnie wykryte mogą być zlikwidowane, czy wyleczone.

W badaniu cytologicznym bardzo ważna jest nie tylko częstotliwość badania, ale przede wszystkim jego jakość. Materiał do badania musi być w odpowiedni sposób pobrany.

• 

  Można to zrobić tylko przy pomocy odpowiedniej szczoteczki cytologicznej. Pobranie badania nieodpowiednim narzędziem (np. patyczkiem) obniża jakość badania i może spowodować zafałszowanie wyniku. Badanie powinno być wykonane w 1. połowie cyklu. Nie powinno być stanu zapalnego w drogach rodnych. Nawet stosunek płciowy dzień przed pobraniem cytologii może wpłynąć na jej wynik.

• 

  Cytologię powinno się pobierać przynajmniej raz na 3 lata, ale wtedy warto to zrobić w gabinetach, które spełniają wymogi Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. W takich gabinetach próbka do badania na pewno będzie pobrana przy pomocy szczoteczki cytologicznej i oceniona przez certyfikowanego cytologa, co znacznie zmniejsza ryzyko pomyłki.

System Bethesda

Od kilku lat cytologia opisywana jest według systemu Bethesda. Na wynikach już nie ma grup 1, 2, 3, ale dokładny opis stwierdzonych zmian. System Bethesda znacząco zmienił jakość odczytu cytologii. Teraz ocena jest mocno ukierunkowana na rozpoznanie infekcji wirusowych, w tym wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), który niesie ryzyko nowotworowe. Rozpoznanie tego wirusa daje szanse na leczenie bądź usunięcie zmian i w konsekwencji zmniejszenie ryzyka nowotworowego. W systemie Bethesda ważna jest także ocena preparatu, jeżeli preparat nie spełnia pewnych kryteriów diagnostycznych to nie podlega ocenie, ponieważ nie jest wiarygodny.

• 

  Stopień w skali Bethesda przekazuje nam wiele informacji, m.in. jaki jest typ preparatu, czy jego jakość i ogólna charakterystyka. Dla kobiet najważniejsze jest kryterium F, czyli opis i interpretacja wyniku. W skali Bethesda mamy następującą klasyfikację obrazu cytologicznego:

  • FI – wynik prawidłowy, nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka,
  • ASC-US – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego (tego, który znajduje się w pochwie) o nieokreślonym znaczeniu – są one zmienione najczęściej w wyniku przewlekłego procesu zapalnego,
  • ASC-H – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w której nie można wykluczyć zmian śródpłaskonabłonkowych dużego stopnia,
  • LSIL – zmiana śródpłaskonabłonkowa małego stopnia, określana również jako CIN I. To jest najczęściej zmiana wynikająca z infekcji HPV,
  • HSIL – zmiana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia, czyli dysplazja w nabłonku wielowarstwowym płaskim oznaczana jako CIS, CIN II i CIN III. CIN III to dysplazja dużego stopnia.

Słowniczek

Neoplazja śródnabłonkowa – niekontrolowane namnażanie się komórek, które w wyniku transformacji przekształciły się w komórki nowotworowe.

Dysplazja śródnabłonkowa – nieprawidłowość w wyglądzie komórek szyjki macicy, określana również jako stan przedrakowy. Dysplazja to stopniowa przebudowa dotychczas zdrowego narządu. Określenie to dotyczy warstwy nabłonkowej szyjki macicy.

Śródnabłonek – wyściółka naczyń krwionośnych i limfatycznych, utworzona z jednej warstwy płaskich komórek.

Leczenie

Zmiany typu ASC-US, a nawet CIN I, czyli małe zmiany dysplastyczne poddaje się leczeniu zachowawczemu, bez konieczności ingerencji chirurgicznej, ponieważ są to zmiany zapalne o różnym stopniu nasilenia. W przypadku zmian o charakterze HSIL, czyli CIN II, CIN III musimy liczyć się z dysplazją dużego stopnia, która powinna być leczona chirurgicznie. Te zmiany wymagają dalszej, dokładnej diagnostyki.

Gdy mamy do czynienia z dysplazją średniego lub dużego stopnia (CIS, CIN II, CIS III) konieczna jest interwencja chirurgiczna. W przypadku LSIL nie stosujemy leczenia chirurgicznego. Jeżeli jednak, ktoś zdecyduje się na wycięcie takich zmian, to nie znaczy, że poniesie jakiś uszczerbek na zdrowiu, ale jest to działanie „na wyrost”.

Należy pamiętać, że część infekcji HPV samoistnie mija.

• 

  W przypadku wykrycia jakichkolwiek nieprawidłowości wykonuje się dodatkowe badania, które uściślają kierunek dalszego leczenia. Podstawowym jest kolposkopia. Badanie to pozwala ocenić podłoże zmiany, obecność nieprawidłowych naczyń, czy określić miejsce ewentualnego pobrania wycinka. Stąd też jest wskazana, gdy mamy do czynienia z dużymi zmianami o charakterze cytologicznym. Innym badaniem jest pobranie wycinka, czyli usunięcie fragmentów tkanek i jednoczesne poddanie go badaniu histopatologicznemu.

• 

  Należy pamiętać, że nawet zmiany z dysplazją dużego stopnia nie oznaczają, że znajdują się tam komórki nowotworowe. Może się zdarzyć, że w dużej dysplazji znajdziemy komórki nowotworowe, ale możemy je rozpoznać wyłącznie histopatologicznie, czyli pobierając wycinek. Zmiany w systemie Bethesda o charakterze jeszcze nieinwazyjnym i niegroźnym często odczytywane są, jako zmiany ciężkiego stopnia. Wtedy wykonuje się mniej oszczędne operacje, co nie jest korzystne dla pacjentek. W wypadku stanów nowotworowych, w opisie podaje się: rak płaskonabłonkowy, jest to rozpoznanie typowe dla komórek raka. Obecnie stosowana skala pozwala rozpoznawać infekcje wirusowe, w tym infekcje HPV, w celu ich leczenia.

• 

  Infekcje HPV są bardzo częste, dotyczą 40-50% populacji. Jednak niebezpieczne są tylko te infekcje, które mają charakter przewlekły. Wtedy wirus HPV przez długi okres czasu egzystuje w nabłonku, powodując zmiany dysplazji o charakterze średniego i dużego stopnia. W wielu wypadkach może dojść do samowyleczenia, wtedy nabłonek ulega złuszczeniu i wszystko wraca do normy, a infekcja HPV może pozostać, ale nie musi. Dzięki leczeniu przeciwzapalnemu możemy doprowadzić do nie rozwinięcia się infekcji przewlekłej. Leczenie złuszczające, czy utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej sprzyjają naturalnym procesom obronnym organizmu przed infekcją wirusową.

Żaden stopień nieprawidłowości opisany w systemie Bethesda nie jest wyrokiem, bo we wszystkich przypadkach rokowania są bardzo dobre. Wszystko zależy od postępowania. Nawet w przypadku stwierdzenia obecności komórek nowotworowych wyleczalność wynosi 95-98%. W przypadku mikroinwazji, gdzie mamy do czynienia z rakiem płaskonabłonkowym we wczesnym stopniu rozwoju, wyleczalność wynosi 95%. Cytologia i system Bethesda pozwala wykrywać zmiany jak najwcześniej, określać ich typ, a tym samym daje szanse na wyleczenie zanim przekształcą się one w zmianę nowotworową.

Artykuł powstał na podstawie wywiadu z dr n. med. Grzegorzem Południewskim, specjalistą ginekologii i położnictwa.